Réduire l’aide au VIH nuit aux intérêts américains en Afrique

Réduire l’aide au VIH compromet les intérêts économiques et stratégiques des États-Unis, comme le montre le cas du Nigeria.

Il y a un peu plus de vingt ans, la lutte contre la crise du VIH au Nigeria était la priorité absolue du président américain George W. Bush. Le pays le plus peuplé d'Afrique comptait 3,5 millions de cas de VIH, et la maladie menaçait de déstabiliser la région et, à terme, de compromettre les intérêts américains. Ces intérêts comprenaient la garantie de l'accès aux importantes réserves pétrolières du Nigeria, le maintien de la stabilité militaire régionale et la protection de partenariats commerciaux valant des milliards.

Après des années d'agitation de la part des militants de la lutte contre le sida, Bush a lancé le Plan présidentiel d'urgence pour la lutte contre le sida (PEPFAR) en 2003. Ce programme de traitement du VIH, mené par les États-Unis, a depuis sauvé des dizaines de millions de vies dans le monde.

Lorsque je vivais au Nigeria pour mon travail d'anthropologue médicale, j'ai assisté au déploiement du PEPFAR et constaté de mes propres yeux comment les thérapies efficaces qu'il proposait ont transformé la vie des Nigérians. Les femmes avec lesquelles j'ai travaillé m'ont confié qu'elles pouvaient enfin mettre de côté la peur de la mort ou de l'abandon qui les avait accablés. Ils pourraient plutôt se concentrer sur un horizon de possibilités nouvellement élargi : construire une carrière, trouver l’amour, avoir des enfants en bonne santé.

Cependant, une menace sérieuse plane aujourd’hui sur la prévention et le traitement du VIH dans le monde. La décision de l’administration Trump de restreindre considérablement l’accès à un outil essentiel de prévention du VIH – la prophylaxie pré-exposition (PrEP) financée par le PEPFAR – interromprait le traitement en cours pour des millions de personnes et bloquerait l’accès futur à d’innombrables autres personnes qui ont besoin de cette protection.

Le moment est catastrophique : des scientifiques ont récemment réalisé une avancée majeure dans la prévention du VIH. Nommé « Découverte de l’année 2024 » par la revue Science, le lénacapavir offre une protection contre le VIH pendant six mois avec une seule injection. Contrairement aux précédentes options de PrEP qui nécessitaient des comprimés quotidiens, ce qui créait des obstacles importants à l’accès et à l’observance du traitement, cette injection biannuelle simplifie considérablement la prévention.

En compromettant l’accès à un traitement essentiel à la réduction des taux de VIH, les nouvelles restrictions de l’administration Trump menacent de compromettre deux décennies d’investissements bipartites pour l’élimination du VIH à l’échelle mondiale. Les conséquences vont bien au-delà des vies individuelles.

L'après-vie de l'aide

« Certaines personnes infectées choisissent d'être méchantes et de propager le virus », confie Elizabeth, une femme que j'ai interviewée lors de mon séjour au Nigéria. J'utilise un pseudonyme afin de protéger sa vie privée. « Ils disent : “On me l'a transmis, alors je vais le propager aussi.” Mais s'ils savaient qu'ils peuvent vivre positivement avec le virus, cela atténuerait leurs pensées négatives.»

Les propos d'Elizabeth révèlent une dynamique inquiétante : lorsque l'espoir d'un traitement disparaît, un désespoir dangereux peut le remplacer. Les patients qui se sentent abandonnés par les systèmes de santé risquent de perdre leur motivation à protéger les autres du VIH. Ils peuvent également cesser de se faire soigner, abandonner les mesures de prévention et se détourner de toute aide future.

Les anthropologues culturels utilisent l'expression « l'après-vie de l'aide » pour décrire ce qui se passe après la suppression ou la réduction drastique des programmes d'aide mondiale. Les communautés se retrouvent non seulement sans ressources, mais aussi avec un sentiment durable de trahison qui sape leur volonté de demander de l'aide, créant des cycles de scepticisme qui peuvent perdurer pendant des générations.

Le traitement comme espoir

Lors de mon travail de terrain, j'ai pu constater que gérer la vie avec le virus implique bien plus que la prise de médicaments. Il faut gérer avec prudence les relations personnelles, les obligations familiales, les attentes culturelles et les espoirs pour l'avenir.

De nombreuses femmes avec lesquelles j'ai travaillé avaient contracté le VIH de leur mari ou de leur petit ami. Certaines soupçonnaient même la séropositivité de leur partenaire, mais étaient incapables de se protéger. Avant ces médicaments, les femmes, séropositives ou séronégatives, devaient choisir entre risquer le rejet ou la transmission.

L'histoire d'Elizabeth et David illustre ces difficultés. Ils étaient ensemble depuis plus d'un an lorsque David a fait sa demande en mariage. « Quand j'ai senti qu'il envisageait sérieusement le mariage, j'ai su que je devais lui annoncer mon statut », m'a confié Elizabeth lors d'une de nos nombreuses conversations. Bien que choqué au départ, il est resté engagé dans leur relation.

Elizabeth avait suivi scrupuleusement son traitement anti-VIH pendant dix ans, mais le couple avait encore du mal à utiliser systématiquement le préservatif.

David a décrit l'utilisation du préservatif comme « manger un bonbon avec son emballage ». Il était également impatient d'avoir un enfant. Si la PrEP avait considérablement réduit le risque de transmission, elle imposait à Elizabeth l'entière responsabilité de protéger son mari.

Le parcours d'Elizabeth illustre à quel point les attentes culturelles nigérianes compliquaient leur situation. Alors que prouver sa fertilité est souvent considéré comme essentiel à l'affirmation de son identité de genre, la pression pour avoir des rapports sexuels sans protection créait une tension supplémentaire. De plus, le besoin d'Elizabeth de concilier ses propres besoins de santé avec les désirs de son mari reflétait la délicate négociation que de nombreuses Nigérianes doivent mener entre leur bien-être personnel et leur mariage.

Alors qu'Elizabeth se préparait à la naissance de leur enfant, elle exprimait à la fois sa joie et son anxiété : « Je dois rester en bonne santé pour eux deux maintenant.»

Politiser la santé mondiale

Les précédentes interruptions de l'aide laissent présager les enjeux lorsque les changements de priorités politiques américaines compromettent le financement de la santé mondiale.

Prenons l'exemple de la flambée mondiale de la mortalité maternelle et infantile lorsque le président Ronald Reagan a instauré la politique de Mexico, souvent appelée « règle du bâillon mondial ». Elle a bloqué le financement américain de toutes les organisations non gouvernementales internationales qui fournissaient ou même orientaient vers des services d'avortement.

Cette politique a été mise en œuvre à maintes reprises par les administrations républicaines – notamment celles de George H.W. Bush, George W. Bush et Donald Trump durant son premier mandat – puis abrogée par les présidents démocrates, créant un cycle perturbateur d'incertitude financière. Parmi les organisations concernées figurent les bénéficiaires des fonds du PEPFAR.

Le coût humain de ce retournement de situation politique est mesurable et considérable. Des chercheurs ont constaté qu'avec l'adoption de cette loi, les pays du monde entier subissent une augmentation des taux de mortalité des nouveau-nés et des mères, ainsi qu'une augmentation des cas de VIH. Dans les pays fortement dépendants de l'aide américaine, la politique de Mexico a entraîné environ 80 décès d'enfants et neuf décès maternels supplémentaires pour 100 000 naissances vivantes par an, et environ une infection au VIH supplémentaire pour 10 000 personnes non infectées.

Mes recherches au Nigéria révèlent également la fragilité des progrès qui sont désormais en jeu. Avant l'arrivée des traitements, le VIH ravageait les communautés nigérianes. En 2001, près de 6 % de la population était atteinte du VIH, soit environ 3,5 millions de personnes. La langue haoussa reflétait ce traumatisme : les termes désignant le sida signifiaient également « corps sans vie » et « tombe proche ».

Suite au déploiement des traitements contre le VIH, le nombre de cas au Nigéria a chuté de manière spectaculaire : en 2010, la prévalence était tombée à 4,1 %. Cette baisse s’est poursuivie régulièrement, l’accès au traitement passant de 360 000 personnes en 2010 à plus d’un million en 2018. Ces progrès dépendaient fortement du soutien international, le PEPFAR et d’autres donateurs internationaux ayant fourni plus de 80 % des 6,2 milliards de dollars dépensés pour lutter contre le VIH au Nigéria entre 2005 et 2018.

En 2019, environ 1,3 % de la population était atteinte du VIH, soit 1,9 million de personnes.

Du choix personnel à la sécurité mondiale

L’enjeu n’est pas seulement l’augmentation des taux de VIH. Les réductions de l'aide étrangère décidées par l'administration Trump menacent de compromettre plus de deux décennies d'investissements américains dans la sécurité mondiale et la croissance économique.

Les crises de santé publique restent rarement confinées aux frontières nationales. Lorsque les systèmes de santé sont défaillants en Afrique de l'Ouest, les maladies peuvent rapidement se propager à l'étranger et nécessiter des interventions d'urgence coûteuses. L'épidémie d'Ebola de 2014 l'a démontré : des cas ont atteint l'Amérique et ont nécessité une intervention d'urgence de 5,4 milliards de dollars. De même, la pandémie de grippe H1N1 de 2009, qui a infecté environ 60 millions d'Américains, a montré la rapidité avec laquelle les maladies infectieuses se propagent à travers le monde lorsque les systèmes de surveillance et de confinement sont inadéquats.

L'incohérence de l'aide, à son tour, sape le leadership mondial des États-Unis et ouvre des perspectives aux puissances concurrentes pour asseoir leur influence. La Chine a activement exploité ces lacunes, établissant des échanges bilatéraux avec l'Afrique atteignant 295 milliards de dollars en 2024. Alors que les États-Unis ont réduit leur engagement en matière de santé mondiale sous les administrations précédentes, la Chine a renforcé sa diplomatie sanitaire mondiale, en nouant des partenariats sur des questions allant de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses à la réponse aux urgences sanitaires et à l'innovation en matière de technologies médicales.

Parallèlement, les restrictions d'accès à la PrEP risquent de reproduire les mêmes choix impossibles auxquels les femmes ont été confrontées au début de l'épidémie : choisir entre révéler leur statut et risquer l'abandon ; accepter des rapports sexuels non protégés et risquer la transmission, ou refuser des rapports sexuels non protégés et risquer la violence ou la perte de soutien économique.

Je crois que le résultat est un monde bien moins sûr, où les souffrances évitables persistent, où les progrès durement acquis s'effritent et où la promesse d'une génération sans sida reste non tenue.